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王冰律师:病历分析汇总意见有哪些?

发布时间:2018-01-13 15:35 点击次数: 在线咨询律师
王冰律师病历分析汇总意见有哪些?
 
 
 
 
病历重点汇总:
 
1月30日中午入院情况血压偏高,化验检查,血常规:血红蛋白111g/L,白细胞5.24*10^9/L,血小板
 
66*10^9/L。生化:肌酐70μmol/L,尿素氮4.9mmol/L。血气分析:氧分压、二氧化碳分压、氧饱和度、PH正常范围。院方考虑类风湿性关节炎合并肺部感染,当日继续用来氟米特、雷公藤、氯喹、及强的松治疗类风湿性关节炎,并给予拉氧头孢抗感染、并化痰、止咳治疗,同时给予骨肽及喜炎平、喘可治支持治疗。
 
1月31日尿常规:尿胆原(+-),尿胆红素定性(2+),尿潜血(3+),尿蛋白(2+),镜检红细胞1-3HP,镜检白细胞0-2HP;免疫4号:C反应蛋白CRP25.1mg/L,血沉ESR43mm/H;凝血六项:D-二聚体2.98mg/L;生化全项示:总蛋白56.8g/L,白蛋白34.9g/L,肌酐84μmol/L,尿素氮6.4mmol/L,乳酸脱氢酶1016U/L。便常规、胰腺系列、呼吸道八联检未见明显异常。(出现鲜红肉眼血尿,并相继出现严重恶心、呕吐、浑身无力等症状但无发热,神志清,思维清楚)。
 
2月2日生化七项:肌酐176μmol/L,尿素氮14.2mmol/L,尿常规:尿潜血(3+),尿蛋白(3+),停用拉氧头孢、喜炎平、骨肽等药物,换用头孢呋辛钠抗感染,肉眼血尿即消失(之后再未出现过)。
 
2月3日送血去北京协和医院化验:CCP68U/ml,AKA、APF阴性;抗核抗体普阴性;ANCA阴性;ENA谱阴性;coombs阴性。
 
2月4日血常规:白细胞9.31*10^9/L,红细胞2.08*10^12/L,血红蛋白58g/L,血小板43*10^9/L;生化全项:肌酐191μmol/L,尿素氮11.4mmol/L,乳酸脱氢酶1527U/L,网织红细胞计数7.55%,因严重贫血,整个人瘫在床上,面目苍白,恶心呕吐,无力动弹,但神志清、思维清楚。血液科会诊,考虑”急性血管内溶血性贫血,急性肾损伤”,随即下病危通知。(红细胞破裂,严重贫血,代谢产物严重损伤肾脏造成急性肾衰竭),当时血液科医生疑Evans综合征不除外,PNH不除外,TTP不除外。
 
2月5日血常规:红细胞2.02*10^12/L,血红蛋白59g/L,血小板恢复正常100*10^9/L,予输洗涤红细胞2单位,并给予甲强龙80mgQD静点。
 
2月10日转血液科进一步治疗,甲强龙减量至40mg,转科后检查:1、淋巴细胞亚群各细胞比例正常;2、红细胞、粒细胞CD55、CD59阴性细胞比例均在正常范围;3、腹部B超提示双肾弥漫性病变,脂肪肝,左肾囊肿,膀胱输尿管未见异常。4、行骨髓穿刺,初阅骨髓增生活跃,粒、红系大致正常,巨核可见,有产板巨。5、血常规:白细胞9.89*10^9/L,红细胞2.23*10^12/L,血红蛋白74g/L,血小板178*10^9/L,网织红细胞计数17.31%,24小时尿蛋白排泄率0.74g/24小时,肌酐最高223μmol/L。
 
转入血液科后仍恶心、上腹部不适,精神差,但神志清,无思维混乱、无胡言乱语、无嗜睡等精神表现。继续给予甲强龙40mgQD,并保护胃黏膜、补液改善肾功能、维持电解质平衡等治疗。但病程中再次出现咳嗽喘、咳痰、无发热,给予头孢他啶抗感染、化痰、平喘治疗症状好转。住院期间监测血象,血红蛋白进行性升高,网织红细胞下降,肾功能逐渐改善,
 
3月4日血红蛋白94g/L,网织红细胞计数2.81%,肌酐155μmol/L(请肾内科医生会诊,说是急性不用特殊治疗,可自行恢复),乳酸脱氢酶442U/L,C反应蛋白正常范围,尿常规:尿潜血(+),尿蛋白(+),尿白细胞(2+)。
 
 
 
 
 
 
 
                                           代理律师:王冰 律师 
 
                                                2018年 1月13日
 
 
 
 
 
王冰 律师 2018年1月13日
 
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