人民法院法医学鉴定书

发布时间:2012-07-26 15:21 点击次数: 在线咨询律师
    案由:××诉×××中心医院医疗损害赔偿
 委托单位及联系人:本院××法庭×××
 鉴定事项:1、是否存在医疗过错行为,2、损害后果,3、二者之间的因果关系。
 案情摘要
 被鉴定人×,男,1993年3月8日生,×××实验小学学生,住××路35号。2000年8月30日下午,玩耍时摔伤右手腕,于2000年8月30日到2000年10月19日在×××中心医院住院治疗。原告诉称:被告因技术过失造成被鉴定人发生骨髓炎。被告辩称:在诊断、治疗、护理患者××右尺桡骨开放性骨折的医疗过程中无任何过失,××术后并发骨髓炎属难以避免的并发症。
 病历摘要
 一、×中心医院2000年8月30日住院病历记载:右腕剧痛,右腕部明显畸形,腕掌内侧可见大小约1.0cm伤口,可闻及骨擦音,患肢末梢血运正常。2000年8月31日病程记录记载:拇长伸肌腱嵌顿,手法复位无效,须开放复位克氏针内固定手术治疗。
 二、×中心医院2000年9月4日术后记录记载:术中可见桡骨远端骨折,拇长伸肌腱嵌顿于骨折端之间,牵开嵌顿组织,牵引复位桡骨远端骨折,克氏针内固定骨折端。
 三、×中心医院2000年9月5日病程记录记载:右侧敷料稍有浸湿,右侧伤口敷料打开换药可见伤口稍红肿,无明显渗血,引流片引流通畅。2000年9月6日病情记录记载:切口敷料干燥,红肿未消,无明显渗血,今已拔除引流片。2000年9月7日病程记录记载:右侧敷料干燥,仍有红肿。2000年9月10日病程记录记载:打开伤口换药,见敷料干燥,红肿渐消,伤口愈合情况良好。2000年9月18日病程记录记载:伤口愈合可。2000年9月22日病程记录记载:打开纱布换药,见昨拆线伤口愈合良好,已基本消肿。2000年10月5日病程记录记载:背侧伤口少许炎性分泌物存在,右拇指背伸受限,腕关节背伸受限。2000年10月11日病程记录记载:右拇指、腕关节背伸受限,伤口仍有少许脓性分泌物,今拍片复查示“右桡骨骨质破坏吸收明显”,已并发骨髓炎。
 四、×中心医院2000年9月6日x线检查报告单:原“右尺桡远端双骨折并右侧远端尺桡关节脱位”内固定后复查。2000年9月21日x线检查报告单:原“右尺桡远端双骨折”开放复位,右桡骨克氏针内固定后复查。2000年10月11日x线检查报告单:原为右尺桡骨下端双骨折,尺骨远折端向内背侧移位,断端见明显骨痂生长,桡骨中下段见骨质破坏,以下段为显,周围见明显花边样骨膜增生,软组织肿胀,腕骨骨质疏松。
 五、×中心医院医嘱单记载:2000年8月31日至9月3日每日青霉素400万单位静滴。9月4日至9月25日每日青霉素400万单位、氨苄青霉素2克静滴。9月26日至10月3日无使用抗菌素记载。10月4日至出院每日青霉素640万单位、氨苄青霉素3克静滴。10月12日加用克林霉素0.3克静滴至出院。
 六、××医科大学附属第二医院2001年3月5日出院小结记载:××因右桡骨远端骨折术后伤口不愈6个月入院,诊断:右桡骨远端骨髓炎并窦道形成,作术前检查,予以手术病灶清除加闭式引流术。
 检验情况
 被鉴定人××,男,1993年3月8日生,于2002年8月13日接受法医学活体检验。
 神志清楚,精神好,检查合作
 右前臂腕关节及其上方背外侧有两条8×1cm手术疤痕,腕关节上方4cm前内侧有1×1cm疤痕。右上肢功能正常。
 2002年8月13日x光片复查:右桡骨中下段骨皮质增厚,骨髓密度增高,为慢性骨髓炎改变。
 专家意见
 2002年8月16日,本院组织×××教授、×××教授、×××副主任医师、×××副主任医师、×××副主任医师、×××主治医师就本案法医学鉴定有关问题进行了听证与讨论。
 一、阅片记录 
 1、×中心医院2000年8月30日片:右尺桡骨远端横形双骨折,桡骨骨折远侧向桡侧、背侧移位,尺骨骨折远侧段向尺侧、背侧移位。
 2、×中心医院2000年9月21日片:原右尺桡骨远端双骨折,开放复位摄片,右桡骨见克氏针内固定,对位对线尚好。尺骨断端缩短,重叠移位,远端并向尺侧、背侧错位,克氏针超出桡骨远端3cm,此片有石膏托外固定。桡骨可见骨膜反应及骨质破坏,为骨髓炎表现。
 3、×中心医院2000年10月11日片:原为右尺桡骨下端双骨折,现尺骨远段向内、背侧移位。断端可见骨痂生长。桡骨中下段骨质破坏,下段较明显,周围明显骨膜增生,软组织肿胀,桡骨远端骨骺及腕关节骨质稀疏,为右尺桡骨下段双骨折(陈旧性)并桡骨中下段骨髓炎。
 4、2002年8月16日鉴定会拍片复查:右桡骨中下段骨皮质明显增厚,髓腔和骨皮质见有低密度区,髓腔变窄,未见骨膜增生反应。右侧桡骨远端骨骺尺侧较扁,骨小梁清晰,密度稍低,右侧尺骨未发现明显异常,为右桡骨慢性骨髓炎。
 二、讨论意见
 1、入院诊断右尺桡骨开放性骨折无争议。
 2、医院手法复位及手术复位正确,克氏针头外露符合规范,尺骨本来在功能位上,处置与否不影响愈后。
 3、本例骨髓炎与本身开放性骨折有关,存在皮肤开放性伤口是骨髓炎发生的关键原因。开放性复位手术本身也不可能绝对杜绝感染的发生。
 4、治疗中为预防骨髓炎发生,采取了联合大剂量使用抗菌素、换药等措施,无明显不当。
 5、×中心医院于2000年10月11日确诊骨髓炎是不及时的,应该在2000年9月21日以前发现骨髓炎,治疗中对骨髓炎的治疗措施不足。
 6、本例慢性骨髓炎目前属临床治愈,将来可能复发,也可能不复发。
 7、本例骨髓炎没有向关节漫延,从目前情况看,对骨骺发育无明显影响。
 8、目前被鉴定人伤肢活动功能正常。
 分析说明
 一、医疗过错行为的认定
 被鉴定人于2000年8月30日以右尺桡骨远端开放性骨折入院,经阅片并结合病历资料认为该诊断准确无误。入院后手法复位无效,考虑为拇长伸肌腱嵌顿,于2000年9月4日行右桡骨开放复位内固定术,该治疗措施无不当。术前使用青霉素,术后换药及使用青霉素、氨苄青霉素抗感染,无明显不当。
 ×中心医院本应于2000年9月21日前发现骨髓炎并采取积极有效的措施控制骨髓炎发展,但直至2000年10月11日才确诊,延误了20天,且于9月26日至10月3日停用抗菌素,另在发现骨髓炎后仅加用克林霉素抗感染,针对性的治疗措施不足。×中心医院对该病例应当预见发生骨髓炎的可能性,并有义务密切注意病情变化,及时积极采取有效的治疗措施控制病情,但由于疏忽大意,未能及时发现骨髓炎,并未采取足够的措施控制病情发展,属医疗过错行为。
二、损害后果的认定
 被鉴定人因右尺桡骨开放性骨折入院,经手术治疗后发生骨髓炎,经多方治疗现遗留右桡骨慢性骨髓炎,目前仅属临床治愈,将来仍有复发的可能。参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准九级32条之规定,被鉴定人目前属九级伤残。
 三、因果关系的认定
 被鉴定人之右桡骨慢性骨髓炎是多因素共同作用所致。第一、损伤本身为开放性骨折,因存在与骨折相通的皮肤污染伤口,可能通过感染漫延、术中污染等多种方式使该桡骨感染皮肤污染伤口的病菌。第二、右桡骨骨折错位并有拇长伸肌腱嵌顿。由于损伤本身的复杂性,手法复位不成功,需要手术治疗,而手术不可能绝对无菌,手术本身会损伤桡骨,手术中不可能绝对防止皮肤污染伤口的病菌污染桡骨,这些因素都与骨髓炎的发生有关。总之,手术本身存在术后骨髓炎的固有风险,而这种风险应归因于损伤本身的复杂性。第三、机体抵抗力毫无疑问与骨髓炎的发生发展有关。第四、市中心医院延误骨髓炎的诊疗20天,且治疗骨髓炎的措施不足,放纵了骨髓炎的发展与加重,是损害后果发生的次要原因。
 总之,医疗过错行为与损害后果之间有一定的因果关系,医疗过错参与度为25%。
 鉴定意见
 ×中心医院在对××的诊疗中延误骨髓炎的诊疗,且治疗骨髓炎的措施不足,放纵了骨髓炎的发展与加重。医疗过错参与度为百分之二十五。被鉴定人属九级伤残。
 鉴定人:
 二00 年 月 日
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