王冰律师代理法源司法鉴定意见书

发布时间:2013-12-31 11:49 点击次数: 在线咨询律师

王冰律师代理法源司法鉴定意见书

 
(京)法源司鉴(2011)临鉴字第415号
 

1、被鉴定人进行伤残等级评定。在此基础上鉴:
2,送检材料审查及摘抄概要河北医科大学第三医院住院病历。第一次住院日期:2008-12-18-2009-01-12,病案号:617420.
 
患者,女,40岁,以双下肢麻木,无力3个月,加重14 诉入院。现病史:患者缘于3个月前无明显诱因出现双下肢麻。劳累后加重,休息后稍减轻,与天气变化无关。于当地乡卫生院输液治疗具体不详、症状未见好转。1个月前上述症状加重,渐出现行走时踩棉花感,行走不稳,跌倒。后到北京304医院就诊,拍腰推滅示:胸推管狭窄,腰1陈旧性压缩骨折,腰推间盘膨出。

既往史: 5年前摔伤腰部。专科情况:脊柱生理曲度存在,未见明显后凸畸形。胸、腰推前屈、后伸活动可。胸10 ~12推体棘突及椎旁有轻压痛, 叩击部位麻木,无双下肢放射痛。平剑突以下皮肤感觉减退,平脐以下尤重。右侧拇背伸肌肌力IV级,小腿三头肌肌力—级;左侧正常。双下肢肌张力不高,无明显肌肉萎缩,双侧膝腱反射亢进,跟腱反射正常存在,双侧直腿抬高试验(-)、加强试验(-)、双侧字试验(-)。双下肢踝阵挛可疑(+),髌阵挛(-)、双侧88^11,4征(十)。双侧征(-)。

自带腰椎目片示:1.腰1椎体陈旧性骨折楔形变。2,胸10、 11水平黄韧带肥厚致推管狹窄。3,腰3 4、腰4 5 推间盘轻度突出。

初步诊断:1.胸推管狭窄症,1腰1推体陈旧性骨折,3,腰推间盘突出。

2012-12-19修正诊断:1.胸推管狭窄症,2,脊髓变性,3腰1椎体陈旧性骨折,腰推间盘突出。

2008-12-20胸推扫描诊断报告书(片号:676410 )示:胸推生理曲度变直。胸1-7推间盘向后方突出,胸1-12双侧黄韧带局部增厚,硬膜囊受压变窄,上段胸推水平脊髓内可见等11长了2异常信号影。腰1推体楔形变,所见层面胸腰推椎体及附件骨髓71、 12 信号减低。

印象:1.胸1-7各推间盘突出、胸1-12黄韧带局部增厚合并推管狭窄。1胸椎上段水平局限性脊髓变性。3,胸腰推推体及附件骨髓信号异常,建议结合临床除外血液病。腰1推体陈旧性压缩骨折

部分字迹辨认不清,如摘抄部原病历不符,请以原为准并发症及手术风险

2012-22谈话记录:……患者为多节段、不连续胸推管狭窄, 且胸椎上段水平脊髓变性,手术难度及风险大,故术中及术后存在: 1.胸推管狭窄严重,手术搡作难度很大,手术致瘫率在507。以上。2, 术后脊髓出现缺血再灌注损伤,术后可出现双下肢暂时或永久性瘫痪、大小便障碍。3,手术需行胸推后路多节段推板减压,故术后易出现不稳性胸、背部疼痛。此次手术仅解决胸10-12水平椎管狹窄问题,其余狭窄节段更需进一步手术治疗。5,若症状及体征由上位狹窄节段引起,术后症状可不缓解。

2008-12-23在局麻十强化下行(胸椎后路)全推板切除,脊髓减压术。手术经过:……。卡剪剪除化、9棘突,自胸11-12推间切开黄韧带,……,以小推板钳小心切除相对缘椎板,向近端依次切除推板,胸10-11、 10-9间隙黄韧带骨化,与硬膜粘连明显,…2硬膜囊, 呈峡谷状,无搏动,呈"揭盖式"切除骨化的胸9/10 , 10/11黄韧带,小心分离粘连,硬膜囊尚保留完整,恢复轻微搏动。患者双足动度同


2008-12-24主任医师查房:患者诉伤口处有轻度疼痛,双下肢麻木不适感较术前明显好转。查体:生命体征平稳,下肢活动度同术前, 伤口敷料有少量渗出……。12-31:查体:生命体征平稳,心肺腹查体未及异常,伤口无红肿,对齐良好,敷料少量渗出,常规换药一次。患者较胖,且伤口稍长,所以伤口愈合较慢。
2009-01-12:患者神志清楚,一般状态可,伤口干洁,无红肿, 愈合可,双下肢感觉活动同术前。今曰患者要求出院,嘱患者视伤口愈合情况拆线,3个月后门诊复查,不适随诊。


出院诊断:同入院诊断。

第二次住院曰期:2009-02-19 ~ 2009-02-24,病案号:622158。主诉:胸推管狹窄术后2个月,双下肢瘫痪7天。现病史:患者2个月前因全胸椎管狹窄症在我科行下胸推后路全推板减压术,术后症状明显改善,恢复可。27天前患者下床行功能恢复性锻炼时不慎摔倒,头部着地,摔倒后意识清楚,无头痛、头暈,无恶心、呕吐, 四肢活动正常。5天后患者出现咳嗽症状,在当地诊所行输液治疗〖具体药品、药量不详),咳嗽症状缓解,后双下肢渐出现无力症状,抬举困难,活动受限,天前双下肢完全瘫痪。小便困难,大便秘结。……。

以上病史是否属实(属实)。请患者7家属签字:专科情况:被动卧位,脊柱四肢无畸形,胸、腰推生理曲度存在。胸后正中可见—长约120111纵行手术瘢痕。胸^口推体棘突及推旁肌有压、叩痛,无双下肢放射症。平双侧乳头以下皮肤深、浅感觉减退, 防御反射存在。

腹壁反射未引出,鞍区感觉减退。双下肢各肌群肌力0级,肌张力高,无明显肌肉萎缩。双侧膝腱反射亢进,跟腱反射正常存在。夏侧直腿抬高试验(-),加强试验(-)。双侧+字试验(+)。双下肢踝阵挛(十),髌阵挛(-),双侧8^11,8征(+)。

初步诊断:1.上胸椎管狭窄症,2,下胸推管狭窄症术后,3,双下肢瘫痪。


2009-02-20胸推平扫诊断报告书。号:67535:示:胸惟生理曲度可,推体排列可,1推体信号普遍稍减低。胸1-7推间盘向后方突出,压迫硬膜囊,推管前后径变窄。胸2-4、胸6-7、胸^10、胸11-12推间盘水平黄韧带增厚。

胸1-2、胸9~10水平,脊髓内似可见片状稍长2信号。下胸段至腰部局部推附件骨质缺失, 背侧软组织结构紊乱,其内可见片状不均匀长丁 1信号影,脂肪抑制序列呈高信号。印象:1."胸椎后路全推板减压术后"改变。2.1-7 椎间盘突出致推管狭窄,考虑胸1-2、胸9-10水平脊髓变性。3,胸2-4、胸6-7、胸9-10、胸11-12推间盘水平黄韧带肥厚。所见推体信号减低,建议结合临床,必要时进一步检查。


2009-02-24病程:……。患者家属返回后表示:经北京等主任专家会诊后认为:下胸椎压迫问题已基本解除,但上胸推脊髓压迫较重, 且伴有脊髓变性,要求行保守治疗。今曰患者要求出院。


出院诊断:同入院诊断。

第三次住院日期:2009-06-29-2009-07-14,病案号:7654626。主诉:双下肢无力、麻木I0个月。专科情况:脊柱未见明显畸形。腰后可见一长约1(^0手术瘢痕'胸椎推体棘突后有轻压痛(十), 叩击痛(十),平乳头以下皮肤感觉减退。双下肢各肌群肌力0'级。双下肢肌张力高无明显肌肉萎缩。双侧膝艘反射未引出。双侧直腿抬高试验(-)、加强试验(-)。双侧",,字试验(―)双下肢踝阵挛
(-),双侧8-118征(十)。双侧版征(―)。初步诊断:胸椎管狭窄术后。

 
 
2009-07-02在全麻下行胸后路全椎板减压术。手术经过:……, 以咬骨钳咬除了厂15棘突,咬薄相应椎板,以磨钻沿两侧关节突内侧磨出骨槽,以超薄推板咬骨钳将骨槽皮质咬透,切除4/5黄韧带,将了4推板整块掀开,超薄推板钳潜行切除丁 3推板上缘,彻底减压,见脊髓膨隆,生理盐水冲洗伤口,喷生物蛋白胶,……。术后予抗炎、止血、消肿及对症治疗。

出院情况:患者诉一般情况可,查体示:神清语利,心肺腹(-)。双下肢肌张力高,双下肢肌力0级。创口皮缘对合良好,无红肿及渗出,缝线已拆。患者及家属要求出院。

出院诊断:胸椎管狭窄术后。

3,临床法医学查体

被鉴定人为成年女性,坐轮椅入检查室,神清语明,家属搬动过程中出现双下肢疼痛,家属活动双下肢时出现双下肢抽搐,查体不合作,检查过程中情绪激动,一直呈痛哭表现。查体:背部正中见两处。手术瘢痕。骶部、肛周可见褥疮,局部有渗出,髂部可见褥疮愈合瘢痕,右小腿可见烫伤瘢痕。双下肢肌力11+级,双下肢在检查时给予双足较强痛刺激可见双下肢髋、膝屈曲表现。双下肢肌张力基本正常,未见下肢肌肉萎缩,双下肢痛觉敏感。双膝腱反射存在,双髌阵挛、踝阵挛(-),双直腿抬高试验(-),双巴氏征(土 )。肛门括约肌略松弛。膀胱区叩诊浊音。

复阅送检影像片

 2008-12-19胸推片(65410):胸推生理曲度变胸1~7推间盘向后方突出,胸推上段水平局限性脊髓变性,胸12双侧黄韧带局部增厚,硬膜囊受压变窄,以胸9-10、 10-11、 11-12 椎间盘水平为重。腰1推体陈旧性压缩骨折。

2009年2月,胸推011片(片号:67535)胸推生理曲度可。胸1-7椎间盘向后方突出,压迫硬膜囊,推管前后径变窄。

胸2-4、胸6-7、胸9-10、胸11-12椎间盘水平黄韧带增厚,胸9-10水平推管狭窄程度较2008一12-19胸推滅"片所示有所加重,胸10-11水平推管狭窄程度较200^1249胸椎片所示有所减轻。下胸段至腰部局部椎附件骨质缺失,背侧软组织结构紊乱,其内可见片状不均匀信号影,呈胸椎后路全椎板减压术后改变。


2009-6-30胸椎片号:74583:胸椎生理曲度可。胸1-7/胸9-12推间,盘水平后纵韧带及黄韧带肥厚,压迫硬膜囊,椎管前后径变窄。胸1-4、 6、 9-10、 11-12椎间盘水平脊髓信号增高。腰1推体陈旧性压缩骨折。下胸段至腰部局部推附件骨质缺失,背侧软组织结构紊乱,呈胸椎后路全推板减压术后改变。

2010-11-10胸推片号:1485022:胸推生理曲度可。胸1-7椎间盘向后方突出,压迫硬膜囊'推管前后径变窄。胸2-4、胸6-7、胸9-12推间盘水平黄韧带增厚并推管狭窄。下胸段至腰部局部符合胸椎后路全推板减压术后改变。腰1推体陈旧性压缩骨折。


四、分析说明

(一)医疗过错、因果关系:

1.审查送检材料,2012-8被鉴定人因"双下肢麻木、无力3个月,加重1个月"入河北医科大学第三医院住院诊治,根据复阅2008-12-19胸推片示:胸、腰推病变,推间盘突出,下胸椎段黄韧带增厚,硬膜囊明显受压变窄,腰1推体陈旧性压缩骨折,结合入院现病史记载:右侧拇背伸肌肌力IV级,小腿三头肌肌力—级, 低于正常水平,左侧正常,自带腰推片示腰3-4、腰4-5推间盘轻度突出,并存在双下肢麻木的情况,院方术前诊断为胸推管狭窄症、脊髓变性、腰1推体陈旧性骨折、腰推间盘突出的临床诊断明确,具有手术解除下胸段推管压迫的适应证,院方于2008-12-23行胸推后路全推板切除、脊髓减压术符合诊疗常规。复阅2009-02-20胸推片示:被鉴定人胸推下段椎管压迫症状得到一定程度的改善,但胸9-10推间盘水平病变程度较前有所加重。

2,现有送检资料显示,在患者第一次住院期间,医院病历记录中对患者术后直至出院时的肌力情况缺乏具体数据描述,存在一定不足。患者出院后至第二次入院期间无其他医院医学资料记载,缺乏第三方对患耆第--次出院后的治疗效果予以描述的依据,但患者第二次入院时患者出现双下肢瘫痪的情况,患方认为系手术后发生的不良结果,因此,本例在患者接受第一次手术的风险性告知和第一次出院后的相关医学信息材料方面与本次鉴定具有重要影响。

3、审查送检病历资料,2008-12-22医院与患方签定的"手术协议书"和"谈话记录",对本例手术风险方面有明确记载,如"胸推管狭窄严重,手术操作难度很大,手术致瘫率在50,。以上。术后脊髓出现缺血再灌注损伤,术后可出现双下肢暂时或永久性瘫痪、大小便障碍"等,说明院方已于术前就手术风险问题向患方予以明确告知。但听证会上患方对该"手术协议书,,和"谈话记录"的签字提出异议,
 
不予认可,就此问题,已超出法医学鉴定的范畴,请法庭审理裁定。若经法庭审理,上述告知材料未经患方签字确认,则医院在术前"手术协议书"和"谈话记录"告知的相关法律程序上存在过错;若经法庭审理,上述告知材料已经患方签字确认,则院方基本符合术前告知的相关要求,但严格来说,原则上应由患者本人或经授杈的代理人在告知材料上签字确认,本例2008-12-22 I "手术协议书"和"谈话记录患方签字人为,而病历材料中亦未见患者委托代理人的相关书面材料,因此,院方在术前告知方面存在一定不足之处。

审査送检病历材料,被鉴定人第二次入院现病史记载:"患者术后症状明显改善,恢复可,27天前患者下床行功能恢复性锻炼时不慎摔倒,……,7天前双下肢完全瘫痪",上述病史已经患者本人签字确认。本次鉴定认为,该现病史对于患者第一次术后效果评价以及双下肢瘫痪的病因分析具有重要证据作用,但本次听证会上患者张芝对上述签字不予认可,对此签字真实性的确认已超出法医学鉴定范畴,请法庭审理裁定。

若经法庭审理,上述签字为患者本人所签,则该现病史记载情况可作为评定患者病情治疗效果及瘫痪病因分析的医学依据材料,但由于院方在患者第一次出院时的肌力描述方面存在缺陷,对其术后自身肌力的判断缺乏客观性指标;若经法庭审理,该签字非患者本人所签, 则送检病历材料所示医学依据受到质疑,不符合病历书写规范的要求,存在明确过错。结合复阅2009-02-12胸推自片所示患者存在胸9-10推间盘水平病变程度较前有所加重的情况,分析认为与其术后出现瘫痪亦具有一定因果关系。

5,审查送检病历资料,患者于第一次术后出… 刀口疼痛的情况,分析认为,该情况与患者自身体型、肪液化、组织增生粘连,以及手术操作等因素具有与患者双下肢瘫痪不具有相关性。

综上所述,在患者第一次住院时从其术后至出院期间对患者双下肢肌力的具体数据描述方面存在不足,对患者手术后效果的评价缺乏客观性数据;被鉴定人术后出现的双下肢瘫瘓与其自身病变严重,以及术后病情加重具有一定的因果关系。与院方诊疗行为之间因果关系问题,由于上述签字问题方面双方存在的争议,已超出法医学鉴定范畴,请法庭审理裁定,以确定相应法律责任

(二)伤残等级:
 
因涉及医疗方面的伤残等级评定,目前全国缺乏统一的评残标准,我中心在受理此案后发函法院,要求就本案伤残评定标准问题予以明确。2011-12-15委托法院来函要求按照0818667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》对被鉴定人进行伤残等级评定。

通过审查送检病历资料、复阅送检影像片和本次临床法医学查体情况,目前被鉴定人双下肢肌力II级;肛门括约肌略松弛,膀胱区叩诊浊音;骶部、肛周可见褥疮,局部有渗出,髂部可见褥疮愈合瘢痕,右小腿可见烫伤瘢痕。依据0818667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.2.1 款之规定,被鉴定人目前情况评定为二级伤残。


1.河北医科大学第三医院在对患者的诊疗过程中,在患者第一次住院时从其术后至出院期间对患者双下肢肌力的具体数据描述方面存在不足,对患者手术后效果的评价缺乏客观性数据,表明医院的诊疗工作存在过错。

2、河北医科大学第三医院诊疗过程中存在的过错与患者现有后果之间的因果关系,还需要结合第一次术前告知以及第二次入院现病史记载所涉及的签字真实性进行判断,请法庭审理裁定。

3,被鉴定人目前情况评定为二级伤残。

 

代理律师:王冰 律师
                                


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2013年12月31日

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