王冰律师诉北京世纪坛医院医疗损害赔偿案鉴定陈述

发布时间:2013-10-17 12:01 点击次数: 在线咨询律师

 
尊敬的各位专家:
     2007年4月16日受害人因双手麻木被诊断为“脑梗塞、2型糖尿病、高血压病”等疾病住入被告医院神经内科(干部2科)治疗,入院时步行入病房。住院过程中主要接受针对糖尿病治、活血化淤、营养神经等对症治疗(证据1、住院病历之2007年4月16日病程记录)。
患者住干2科治疗28天,治疗效果患者本人满意,准备出院。虽然仍主诉双手麻木,仍需口服降糖药维持正常血糖水平,但精神好,语言沟通顺利,可以看报,每天晨、晚饭后去后花园散步。此时患者已经准备出院。直到五一长假结束,患者从未向任何人提出要求请外科会诊,更无要求手术的事情。


五一长假以后,外科的一位医生来到神经内科干2科,告诉患者“颈椎片上显示4、5、6三节椎间盘已经严重病变,压扁,突出成葫芦状,必需进行手术,否则就会突然昏迷,瘫痪”。并告患者说:“你的手术只是一个门诊小手术,一个星期折线,三个星期出院”。这么简单就能解决患者的病痛,为了提高未来生活质量,经患者同意于5月15日转入骨科住院。


5月17日晚患者刚睡下,倪医生就叫起患者,要求在昏暗的床头灯下、床头柜上进手术同意书签字。拿来签字的只有一张纸,患者因为看不清,就让倪医生念,倪医生念的内容患者也是听的模糊不清,患者认为反正“只是门诊小手术”,履行个手续吧,所以就签字了。之后被告医院骨科又再次要求患者的女婿签字,均被拒绝,而在被告医院的《转出志》中记载了“患者家属同意手术”。手术前患者要求请三院的医生来为其会诊,提供征求的意见、注意事项等等,也被医生拒绝。


5月18日,被告医院为患者在全麻下施行了“颈前路椎管减压、椎间盘摘除术、椎间张合器植骨融合术”(证据3、洪均住院病历之2007年5月18日病程记录)。术后患者醒来即感左半身、左侧上下肢体完全瘫痪。瘫痪发生后,被告医院未对患者说明发生瘫痪的原因。从6月份开始安排高压氧与针灸治疗。直到了手术后第75天(8月2日)才给患者安排康复治疗(证据4、住院病历之2007年8月2医嘱)。所以患者由于被告医未及时给患者施行康复治疗,导致患者脊神经损伤后康复的最佳时机。


5月22日影像学检查显示:劲正侧位C5/6椎间盘见条形金属影,而6月14日(手术后26天)颈部CT显示:“颈2—6水平后纵韧带、前纵韧带明显增厚钙化,压迫硬膜囊,压迫局部脊髓前缘,相应段椎管狭窄”(证据5、住院病历之2007年6月14日颈部CT检查报告)。两者前后不一致。
 
一、关于医疗过错行为
(一)未进行椎管减压手术,构成医疗过错,也构成违约
患者2007年4月20日颈MR扫描(证据6、住院病历之2007年4月20日颈部MR检查报告)显示:“颈3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘均向后突,与增生的后纵韧带共同压迫硬膜囊前缘及相应的双侧神经根”。检查结果说明患者颈椎病变的原因主要在于椎间盘突出及后纵韧带增生两方面原因。患者手术前所制定的手术方案是:“颈前路椎管减压、椎间盘摘除术、椎间张合器植骨融合术”。从该手术方案可知手术应该对通过椎板手术以进行椎管减压,通过对椎间盘摘除及后纵韧带手术以减轻脊髓受压。


手术后的2007年6月14日颈部CT(证据5)显示:“颈2-6水平后纵韧带、前纵韧带明显增厚钙化,压迫硬膜囊,压迫局部脊髓前缘,相应段椎管狭窄”。


从上述复查结果可知:被告医院实际上只为患者施行了颈4-5、5-6椎间盘的椎间盘摘除术、椎间张合器植入术。因为椎板并未手术,所以患者实际上并未进行椎管减压术。


 人民军医出版社出版的《现代脊柱外科学》(贾连顺主编P684)(资料1)认为:颈椎病手术治疗的基本目的为:“脊髓、神经组织的减压、获得与脊髓相适应的椎管容积等”。根据此医学理论,本手术的首要目的应该为椎管减压。然而被告医院针对这样的一个椎管狭窄已经很严重的病人,只进行4-5、5-6椎间盘摘除术,未进行手术前约定的椎管减压术。


另外,从手术如路的选择上看,该例患者从前路切开应该说是存在很大的手术风险的,在医疗技术上也是值的商榷的。然而对于患者来说将要面临巨大的风险。


被告医院未给患者进行椎管减压术的行为,不但构成医疗过错,同时也在手术方式及手术范围上对患者构成违约。
 
(二)摘除颈4-5、5-6椎间盘后未按照规范进行植骨,构成医疗过错


按照手术规范及本例手术术前设计,在摘除相应椎间盘后需要对相应的部位在植入椎间张合器的同时植骨。然而被告医生根本就没有在髂上取骨,也没有在患者身体的其它部位取骨。所以根就不存在植骨的可能。另外,5月22日(证据7、住院病历之2007年5月22日颈部CT检查报告)及6月14日颈椎CT显示颈4-5、5-6椎间盘摘除后的部位,虽有金属高密度影及气泡,也未见有植入的骨头。
被告医院的这种未按预先设计的方案及与病人谈话签字的内容约定的内容进行手术的行为,即构成严重的医疗过错,也构成违约。
 
(三)手术中未处理后纵韧带,构成医疗过错
患者椎管狭窄的原因除有椎间盘突出以外,还存在后纵韧带增生的问题,术后复查颈椎CT清楚显示后纵韧带增生仍然是椎管狭窄的重要原因,而且术后椎管狭窄仍然严重存在。因此原告认为,被告医院在手术中未对患者的后纵韧带进行必要的手术切除,存在医疗过错。
 
(四)依据无效的术前签字对患者进行手术,存在医疗过错
我国1994年9月1日施行的《医疗机构管理条例》中第三十三条规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字”。


法律规定对手术前签字,需要患者本人同意而不是签字,但需要患者家属签字才能有效。本案中患者家属被医院叫来两次均拒绝签字,因此患者本人签字从法律意义上讲是无效的。同时本案中还有如下情节更增加了患者在手术同意所签字无效:


1、被告医院在患者住内科时就主动到内科去宣传此手术“只是一个门诊小手术,一个星期拆线,三个星期出院”。这种宣传使患者相信了虚假效果,并基于这种错误认识才同意手术并签字。这种宣传属于误导患者、虚假承诺治疗效果。


2、被告医院的医生选择晚上患者已睡下以后找患者签字,并且是在床头灯昏暗的灯光下,这对于一个77岁的老人来讲,要求其在睡意朦胧且看不清书面内容的情况下,在短时间内弄明白医学上复杂的风险关系,是非常困难的。被告医院依这种方式让患者签字,涉嫌诱骗,其产生的患者签字结果应当无效。


3、被告医院的手术同意书是两页,其中手术风险告知的实质性内容在前页,签字者签名部位在后页,根据患者回忆,当时签字时医生只拿来一张纸,患者也只在这一张纸上签了字。但此页上没有手术风险告知的内容。而有内容的一页上没有患者签字,所以患者的签字只对第二页有效,而对第一页无效。


综上,本案的手术同意书只有患者同意没有家属的同意及签字,按照法律规定无效。同时上述三种情形更加证明手术同意书的无效性。因此本案属于没有履行或是没有有效履行手术签字手续。
 
(五)为患有禁忌症的患者施行颈椎手术,构成医疗过错
患者为糖尿病患者。糖尿病患者同时合并心、脑血疾病的几率是非常高的。做为医学常识,糖尿病没有得到控制,是不能施行大型的外科手术的。


人民军医出版社出版的《现代脊柱外科学》(贾连顺主编P684)(资料1、2)认为:“如果患者存在肝脏、心脏等重要脏器患有严重疾病,不能耐受手术才,应列为手术禁忌症”。根据这一医学原理,因为患者存在心脏、胰腺等重要器官疾患,特别是患者存在糖尿病,实际上是不能而受手术的,存在手术禁忌症。


而实际上患者除糖尿病外,还存在脂肪肝、肝囊肿、胆石症、左心室舒张功能减低、前列腺增生骨质疏松等多种老年性疾病。患者4月17日血糖值为24.6;4月27日突发全身间歇性抽搐,用硝酸甘油缓解。
被告医院为具有手术禁忌症的患者施行颈椎间盘摘除术,存在医疗过错。
 
(六)手术后发生瘫痪,未及时给予康复治疗,构成医疗过错
脑脊髓损伤后的康复治疗需要在损伤后立即进行治疗。但是被告医院到了手术后第75天(8月2日)方才给患者安排高压氧治疗,导致因手术损伤的脊髓因未及时得到康复治疗而失去了功能恢复的机会。
被告医院未及时为患者进行康复治疗,构成医疗过错。
 
(七)医院医疗质量管理混乱,构成医疗过错
根据我国核心医疗质量管理规定,本例大手术需要术前讨论,并做好充分的术前准备工作,特别是患者的心理准备及适应性训练。颈前路手术需要患者训练适应气管推移适应性训练3-5天等。这些被告医院均未安排做,说明被告医院的医疗质量管理非常混乱。这也是导致手术失败的重原因。
 
二、关于医疗过错的损害后果
1、因为被告医院严重违反手术操作规范和手术违约,导致患者左半身、左上下肢瘫痪;
2、因瘫痪卧床导致心脏病、糖尿病骨质变形等许多老年性疾病加重,难以控制;(2008.5.22影响报告)
3、由于生活不能自理,需要专门的人照顾,增加患者的经济负担;
4、脊神经出现损伤后,康复治疗不及时,没有及时给予高压氧治疗,延误了最佳治疗时机;
5、因为半侧身体、肢体瘫痪造成患者晚年生活质量大幅度下降;
6、因为瘫痪卧床导致患者及家属精神、心理上承担巨大压力。
 
三、关于医疗过错与医疗损害后果之间的关系
被告医院未按照规范手术要求进行手术,以及手术内容与术前约定严重不符,导致患者瘫痪在床,并且由于瘫痪又导致一系列的后果。被告对以上后果负有不可推卸的责任,被告的医疗过错与上述后果之间存在直接因果关系。


                                               代理律师:王冰  律师 
 
 
                                                 2013年8月22日



文章来自于:http://www.wblawyer.com.cn/


中国医疗事故纠纷律师网      王冰  律师  


2013年 8月22日

 

 

《法制晚报》报道王冰律师代理的医疗事故纠纷案件开庭照片


 

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