王冰律师诉武警察二院医疗损害案鉴定意见

发布时间:2017-12-20 10:54 点击次数: 在线咨询律师
 
王冰律师诉武警察二院医疗损害鉴定意见
 
 
尊敬的各位专家:
 
病历汇报:
 
患者因“右脚踝部疼痛”,于2016年6月27日入住被告医院,医师诊断为“右膝骨性关节炎”,于2016年6月30日在腰麻下行“右膝人工关节置换术”,术后患者即出现腿部红肿、疼痛、右足温度下降、失去感觉和运动能力。7月1日在全麻下行“右下肢腘动脉切开取栓、人工血管移植术”,术后患者腿部肿胀更加严重。
 
2016年10月24日,北医三院诊断为:膝关节置换术后神经损伤;2017年3月26日人民医院诊断为:腓总神经、股神经受损;2017年6月23日积水潭医院会诊为:全膝关节置换手术后感染、腓总神经损伤,转入朝阳急救中心治疗;患者症状不断加重2017年11月13日积水潭医院诊断为:缺血性肌挛缩、腓总神经受损做神经探查术,2017年12月1日出院。2017年3月31日再次行腘动脉损伤、人工全膝关节翻修术。患者治疗至今,症状未有任何改善、关节功能不断丧失,医师表示无能为力!
 
在此过程中,患者不断出现感染、疼痛等症状,患者生活痛不欲生。2017年8 月10 日在医师的建议下,在人民医院,全麻下行右下肢截肢术。
 
受患者的委托,就医疗机构及其诊疗医师的医疗过错行为,发表如下鉴定意见:
 
就本案而言,被告医师的治疗行为存在多处医疗过错行为!
 
一、膝关节置换术的手术适应症
 
适应症膝关节置换主要目的是缓解疼痛、纠正畸形、改善功能,获得长期稳定,所以其适应症为:
1.骨性关节炎终末期;
2.其他非感染性关节炎终末期:类风湿性关节炎、强直性关节炎、青少年类风湿性关节炎、大骨节病、血友病性关节炎、创伤性骨关节炎;
 
3.感染性关节炎后遗的关节破坏,在确认无活动性感染的情况下,可作为相对适应证;
4.大面积的膝关节骨软骨坏死;
5.涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节功能重建的病例,此类病例可能需要特殊定制的假体。
 
6.关节损坏的放射学证据;持续性的中度至重度疼痛且经相当时间的非手术治疗无缓解;临床显示关节功能明确受限,且因此影响生活质量。膝内翻小于25°,膝外翻小于15°,屈曲挛缩小于25°。
 
我们查阅了患者的入院病历记录(2016-6-27),记载为:专科情况:右膝关节内侧可及压痛,右膝内侧可见大小约2×2cm突起,触之未及搏动,较硬,右膝关节研磨试验(+),侧方应力试验(-),抽屉试验(-),右膝活动度20-70度;右膝正位片(积水潭,2016-6-18)右膝关节退行性变,股骨外髁骨质可见破坏,膝关节间隙明显狭窄。
 
我们看到医师给出的诊断为“骨性关节炎、屈曲畸形,肌腱损伤重建术后”,从膝关节置换手术的适应症上看,要求骨性关节炎的终末期、大面积的软骨及骨组织破坏、活动严重受限。并且是在非手术治疗方式相当时间的治疗无效的情况下,才考虑置换手术。我能认为从该手术的适应症上看,本案患者仍然应该采取保守的治疗方式,不应该断然决定置换手术。
请各位专家结合拍片作出判断。
 
A、手术并发症
切口愈合问题
表浅或深部感染
深静脉栓塞和肺栓塞
肺炎;
心肌梗死;
关节不稳、僵硬和/或力线不正;
下肢不等长;
神经、血管损伤;
膝关节疼痛及膝关节功能改善不良;
伸膝装置断裂;
髌骨骨折、股骨骨折、胫骨骨折及假体周围骨折;
关节磨损、下沉及失效,必要时返修手术;
 
B、手术要点
良好的软组织平衡
精确的下肢对线
平衡的伸屈肌间隙
可靠地骨水泥固定
 
C、围手术期处理
全身预防性应用抗生素
积极的术后止痛处理以利功能锻炼
患者教育
压力治疗
预防性使用抗凝药物,以防止栓塞
 
现在看当时手术的治疗效果,基本上列举的严重的手术并发症,手术后患者都发生了。并且是属于严重到必须重新手术或者截肢的地步。
 
D、血栓形成后未及时处理
 
我们也查询了病历资料:膝关节的置换手术是在2016年6月30日的17:30分结束的(手术记录)。有两张片子报告,都是标注的7月1日检查、7月2日报告。分别是CR膝关节正位片、CT报告:下肢动脉CTA 提示血栓形成。
取血栓的手术记录为:2016年7月1日,13:30-16:30分。
 
由于两张片子报告没有标注具体的时间及分数。所以与手术的时间重合。
但是,据患者描述,在发现血栓形成后,24小时后才安排的手术取血栓。
这在临床上,时间的延迟势必造成下肢严重的缺血、缺氧组织坏死。
 
而医嘱记录上看,手术后医师并没有采取抗凝治疗(6月30日),只有在患者出现血栓后才开始使用(7月1日)(肝素、罂粟碱)。
 
违反围手术期治疗原则。
 
二、造成神经损伤
 
  患者手术后,没有任何症状的改善,疼痛不断加重,2013年患者多次找医院,医院没有给出任何解决方案无奈病人自己去北医三院就诊(2016-10-24)诊断为“神经损伤”,2014年3月26日人民医院确诊为“腓总神经、股神经受损”。
 
  2014年8月份在积水潭复查过程中,医师建议做“神经探查”,同时也告知了被告医师,但是,医师并没有采取措施。患者再次疼痛难忍,病情加重。2016年11月13日在积水潭诊断为:缺血性肌挛缩、右小腿关节僵直,做的神经探查术。
 
外翻畸形,主要是松解外侧结构,但松解术主要在股骨外髁一侧完成。根据外侧挛缩的程度可采取松解外侧关节囊、松解和切断髂胫束Gerdy结节和胫骨附着部、松解外侧支持带和外侧副韧带,必要时松解或切断腘斜肌腱等方法获得内外侧平衡。但应尽可能保留外侧副韧带,以维持外侧的稳定性。注意松解过程中应妥善保护腓总神经避免损伤,必要时暴露和游离腓总神经。
 
所以我们考虑医师在手术的时候,伤及了腓总神经;股神经也受损,说明医师操作幅度大、损伤面大,股神经也被累及。
   
 
 三、无菌手术有菌感染
 
患者手术前没有局部感染的症状,如果有感染也不会手术。置换手术是开放膝关节操作的无菌手术;之后的取血栓、血管移植也都是无菌手术;
 
2014年6月24日在积水潭治疗的时候,记载为“胫骨假体已经松动,将其取出,将坏死水肿组织彻底清理,去除残留骨水泥。以大量生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗”,患者的膝关节已经严重感染。
我们认为该院治疗上存在无菌操作不当、出现与原发疾病不相关的感染。
 
另外,我们查询了医嘱记录,患者的抗生素的使用,只有在手术后,术前没有预防性的使用抗生素。要知道抗生素真正其作用也是要使用后的三天后才有效。医师手术后的抗生素起到什么作用?而且违反围手术期的治疗原则。
 
四、损害后果
 
患者已经截肢,我们认为患者要么继续保守治疗、维持自身关节的使用寿命;要么在手术时机成熟的时候,做一步到位的手术治疗(关节置换)。我们认为本案患者做了一个不该做的手术,做完后的效果不但没有改善患者的症状,反而不断加重、膝关节的情况不断恶化,最后还是回到了彻底解决的地步(截肢)。对于患者来说就是转了一圈、受了一圈的罪,最后的结果都是一样的。
 
五、关于医疗过错与医疗损害后果之间的关系
 
患者在入院治疗时,患者入院是仅仅为“右脚踝部疼痛”,身体不存在其他任何异常,尤其是不存必然导致患者致残的高危、严重疾病,不存在导致患者残疾的直接原因!如果经过规范的治疗,完全可以取得良好的治疗效果,完全可以痊愈出院。由于被告医院的医疗过错行为导致患者肢体残疾。因此被告医院对以上后果负有不可推卸的责任,被告医院的医疗过错与患者损害后果之间存在直接的因果关系。
 
 
 
                                           代理律师:王冰 律师 
 
                                                2017年 12月10日
 
 
 
王冰 律师 2017年12月20日
 
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